病例1 初诊 患者，男，51岁，因“周身乏力、纳差2月，加重2周”入院。现病史：患者入院前2月无明显诱因出现周身乏力，双下肢无力较为显著，伴纳差，伴鼻腔内干燥，偶有鼻分泌物带血，无头晕头痛，无关节肌肉疼痛，无发热咯血，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无视物模糊、复视，无听力减退等，就诊于当地医院考虑“上呼吸道感染”，给予对症治疗，具体不详，自觉上述症状无明显缓解。后患者出现排尿不畅，尿流滴沥，不伴发热、腰痛等，就诊于泌尿外科。 第一次查血常规 白细胞12.37109/L，血红蛋白120g/L，血小板569109/L；生化：白蛋白25.5g/L，球蛋白41.7g/L（白/球0.61），血肌酐80umo1/L，CRP153mg/L；尿常规：白细胞2+，蛋白1+，潜血3+；彩超：左肾11.04.9cm，右肾12.56.2cm，前列腺增大，残余尿440ml，余未见明显异常，考虑“前列腺炎，尿潴留”，给予导尿、抗感染治疗（头孢类，具体不详），住院10天后出院。患者排尿不畅症状缓解，但乏力、纳差症状持续存在。入院前2周乏力、纳差较前加重，伴恶心呕吐，伴双下肢水肿，无明显尿量减少，尿量800-1000ml/天，就诊于我院急诊。 第二次查血常规 白细胞18. 44109/L，血红蛋白80g/L，血小板计数706109/L，中性粒细胞76.7%；生化：球蛋白53g/L，白蛋白21g/L，尿素42.6mmo1/l，肌酐870umo1/L；降钙素原0.80ng/ml；尿常规：尿比重1.013，葡萄糖2+，尿潜血3+，尿白蛋白1+，尿白细胞酯酶2+，白细胞32.8/HP，红细胞178.5/HP；尿相差镜检：白细胞635.20个/μ1，红细胞403.60个/μ1，肾小球性红细胞10%，非肾小球性红细胞90%，细菌许多；C-ANCA阳性，抗PR3 195.30RU/ml；血ANA、抗GBM抗体、肿瘤全项、免疫固定电泳均为阴性，给予床旁血液透析治疗5次，辅以升血、降糖、利尿等治疗，复查CRP 137.16mg/L，降钙素原0.72ng/ml；血常规：白细胞13.99109/L，血红蛋白62g/L，血小板计数624109/L，中性粒细胞百分比82.1%，现患者为进一步诊治收入我科。患者自本次发病以床，精神尚可，食欲减退，睡眠欠佳，大便数日未解，尿量及排尿情况如前述，体重未监测。 既往史 糖尿病病史4年，曾规律口服“拜糖平+二甲双胍”治疗，入院前2月曾口服达格列净10mg qd 1周，自觉排尿困难后停药，现口服利格列汀5mg qd、拜糖平50mg tid降糖治疗，空腹血糖波动在6-10mmo1/L，餐后2h血糖波动在14mmo1/1左右。否认高血压、冠心病、慢性肺部疾病等；否认传染病病史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。 个人史 吸烟20年，平均20支/日。饮酒20年，目前已戒酒。婚育史及家族史无特殊。 查体 体温36.0℃，脉搏 101次/分，呼吸 18次/分，血压 134/92mmHg，贫血貌，神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。颜面无水肿，睑结膜苍白，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈。气管居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干啰音、湿啰音。心界无扩大，心律齐，无杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。 入院诊断 1.急性肾衰竭 2.ANCA相关性肾炎？3. ANCA相关性血管炎？4.泌尿道感染？5.贫血 6.低蛋白血症 7.2型糖尿病 入院后血常规检查 白细胞计数10.7310~9/l ↑，红细胞2.3110~12/l↓，血红蛋白57g/L↓，血小板计数60510~9/1 ↑，网织红细胞百分比4.84%；凝血功能：纤维蛋白原6.86g/l↑，血浆D-二聚体测定一定量7074ng/ml(FBU) ↑；生化：尿素25mnol/l↑，肌酐（酶法)865umo1/L↑，尿酸430umo1/l↑，二氧化碳结合力22mmo1/l，白蛋白（溴甲酚绿法）19g/L↓，葡萄糖11.5mnol/l↑，磷2.0mmol/l↑。PTH 100.5pg/ml↑。尿常规：尿潜血3+，尿白蛋白2+，葡萄糖4+，红细胞72个/HP，白细胞17个/HP；尿相差镜检：红细胞277.4个/μ1，肾性10%，非肾性90%，白细胞131.6个/ul；24小时尿蛋白定量1190mg；血NGAL 272.7.4ng/ml，尿NGAL 1207.88ng/ml；血C-ANCA阳性，抗PR3 271.4 RU/ml；血IgG4 2.81g/l↑（0.03-2.01）；血沉80mm/l；CRP 7.78mg/dl↑；血ANA 阴性；补体C3、C4，游离甲功、降钙素原均正常；传染病指标未见异常；抗磷脂酶A2受体抗体阴性；血免疫固定电泳，抗GBM抗体等未见明显异常。尿细菌培养：无菌落发育。 CT检查 入院后查胸部CT：两肺间质纹理增多，两肺微结节影，请结合临床定期复查；两肺底片状实变影及索条影，考虑肺组织膨胀不良或慢性炎症；两肺下叶透过度不均匀减低，局部呈马赛克衰减，考虑肺血分布不均或小气道病变；心影饱满，心包积液；动脉硬化；甲状腺及腹部情况请结合相关检查。腹部超声:右肾14.26.2cm，左肾14.57.1cm，胆囊多发结石，双肾多发低回声区（感染性病变？），左肾轻度积水，腹盆腔微量积液，肝、胰、脾未见明显异常。全腹部CT：肝内多发低密度结节影，建议CT增强检查（肾功能允许时）；胆囊结石，请结合超声检查；双肾桥隔增厚，肾周筋膜及后腹膜增厚，左结肠旁沟积液，请结合临床；升结肠多发憩室；膀胱壁稍厚，请结合临床及超声检查。鼻窦冠状CT：1.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎2.双侧上颌部分齿缺。骨穿结果：粒系增高，红巨系增高。PET-CT：1.双肾形态饱满，代谢弥漫增高，考虑为双肾炎性病变，舌骨后方软组织密度影，代谢不均匀增高，考虑炎性病变可能性大，建议进一步检查，前列腺左侧部高代谢灶，考虑前列腺炎性病变不能除外，右肺底斑片样密度增高影，心包腔积液，考虑心包隐窝积液，胆囊多发结石。 肾活检检查 光镜检查： 肾穿刺组织可见 17 个肾小球，肾小球毛细血管袢及鲍曼氏囊壁大量断裂，大量新月体形成，可见 4个大型细胞性新月体，1个小型细胞性新月体，9个大型细胞纤维性新月体，3个大型纤维性新月体形成。肾小管上皮细胞空泡颗粒变性，灶状萎缩，大片状灶状刷状缘脱落、细胞扁平、管腔扩张,管腔内可见大量蛋白及细胞碎屑管型。肾问质多灶状淋巴、单核细胞及部分中性粒细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，伴有灶状纤维化：可见 1 处肉芽肿样病变。小动脉管壁增厚。 免疫荧光检查： 可见5个肾小球。IgM+沿肾小球节段毛细血管样及局灶节段系膜区散在小颗粒状沉积FRA++部分肾小囊沉积,lgA、lgG、 C3、C1q、C4为阴性。K链:木见特异性沉积; λ链:木见特异性沉积。PLA2R (-).IgG亚型：IgG1 (-), IgG2 (-), IgG3 (-), IgG4 (-)。HBsAg(-), HBcAg (-). 病理诊断 考虑新月体性肾小球肾炎，结合临床，符合ANCA相关性系统性血管炎肾损伤。 病例总结 患者中年男性，急性起病，临床表现为乏力、纳差，伴下肢水肿，病初血肌酐正常，后期化验提示血肌酐短期内明显升高，伴血尿、蛋白尿，血尿突出，非肾性血尿为主，伴贫血，伴血白细胞，血小板、血沉、CRP升高，血PCT正常，C-ANCA阳性，抗PR3滴度明显升高，伴鼻窦炎，血ANA阴性，抗GBM抗体，免疫固定电泳等未见异常，PET-CT除外肿瘤性疾病，骨髓活检除外血液系统疾病，结合肾脏病理结果，考虑符合：急性肾衰竭 ANCA相关性肾炎 ANCA相关性血管炎 诊断。治疗上给予激素冲击，丙球提高免疫力，同时辅以输血，血液透析，抗感染，护胃等治疗。 左右滑动查看更多 治疗反应如图： 目前该患者门诊定期随诊，一直保持脱透状态，病情平稳。2024.6.22化验血肌酐180umol/l，血红蛋白129g/l。 病例2 初诊 患者，女，80岁，主因“下肢水肿10余年，发热1月余，血肌酐升高10天”入院。患者入院前10余年无明显诱因间断出现下肢水肿，自觉尿中泡沫增多，当时无眼睑水肿，无肉眼血尿，无血压升高，无皮疹，无口腔溃疡，无低热咯血，无骨痛，无关节肌肉疼痛等，病初未予重视及系统诊治。此后，患者诉每年体检查尿常规提示尿蛋白阳性，尿潜血阴性，具体不详，自诉体检查肾功能、肾脏彩超均未见异常（未见体检报告单）。入院前1月余患者因发热于我院神经内科住院治疗 查血常规 白细胞计数11.491019/L，中性粒细胞百分比75.2%，血红蛋白104g/↓，红细胞计数3.791012/L↓。B型钠尿肽（博适)645.0pg/ml。生化：尿素3.8mno1/L，肌酐(酶法)69umo1/L，白蛋白（溴甲酚绿法)28g/L。全量程C反应蛋白132.05mg/L。尿常规：尿潜血-，尿白蛋白1+。 CT检查 胸部CT检查结果：心影增大，心包积液；两肺门血管影增粗；两肺小叶间隔增厚，两肺多发浅淡磨玻璃密度影、条片状实变影及树芽影；两侧胸腔积液并压追性肺不张，以上考虑心功能不全一肺水肿、合并感染。诊断为“1.大脑动脉狭窄脑梗死2.高血压病3级（极高危)3.肺部感染4.心力衰竭”等。 药物治疗 给予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染、化痰、利尿、抗凝、改善胃动力、护胃、改善循环等对症支持治疗出院。出院后患者仍间断发热，体温波动于37-39°C之间，伴咳嗽，胸闷，曾自服布洛芬数天对症退热，自诉效果欠佳。 再查生化 再次于神经内科住院查生化：尿素10.5mmol/L ↑，肌酐（酶法)235umo1/L↑，白蛋白（溴甲酚绿法》30g/L↓，CRP 213.41mg/L ↑，降钙素原0.51ng/ml ↑。血沉68mm/h ↑。B型钠尿肽（博适）2680.0pg/ml ↑。抗核抗体阳性(1:80)，抗Ro-52抗体阳性。ANCA-P型-IIF阳性，抗MPO-ELISA 242.80RU/ml ↑，考虑“急性肾衰竭，ANCA相关性肾炎？ANCA相关性血管炎？”，今为进一步诊治收入我科。患者自本次发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠欠佳，大便如常，夜尿3-4次/晚，24小时尿量约1000+ml，体重未见明显下降。 既往史 高血压病史4年，平素口服硝苯地平控制片30mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg，最高血压达200/110mmHg；睡眠障碍病史50余年；否认糖尿病等病史。既往有“结核”传染病史；否认手术外伤史，否认输血史，对头孢类抗生素药物过敏。 个人史 个人史、婚育史及家族史无特殊。 查体 体温 36.0℃，脉搏 72次/分，呼吸 17次/分，血压 134/80mnHg。发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，睑结膜稍苍白，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心律齐，杂音未闻及。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双侧肾区无叩击痛，双下肢中度水肿，病理征阴性。 入院诊断 1.急性肾衰竭 2.ANCA相关性肾炎？3.急性间质性肾炎？（感染？药物？）4.心肾衰竭？5.ANCA相关性血管炎？6.肺部感染 7.心力衰竭 8.高血压病3级（极高危）9.大脑动脉狭窄脑梗死10.低蛋白血症 11.睡眠障碍 入院后查血常规 白细胞计数14.43109/l ↑，红细胞2.951012/l↓，血红蛋白80g/L↓，血小板计数336109/1；生化：尿素9.2mnol/l↑，肌酐（酶法)183umo1/L↑，二氧化碳结合力19mmo1/l，白蛋白（溴甲酚绿法）28g/L↓，葡萄糖4.8mmol/l↑，钾2.8 mmol/l ↓。PTH 10.4pg/ml↑。尿常规：尿潜血-，尿白蛋白+，葡萄糖+/-；24小时尿蛋白定量364mg；血NGAL 198.1ng/ml，尿NGAL 162.8ng/ml；ANCA-P型-IIF阳性，抗MPO-ELISA 200.12RU/ml ↑。血沉63mm/h ↑.痰培养：阴沟肠杆菌（半定量：+++（中量））。传染病指标未见异常；抗磷脂酶A2受体抗体阴性；血免疫固定电泳，抗GBM抗体等未见明显异常。血ANA阳性 1:80（胞浆型，核仁型），CRP 8.75mg/dl，抗RO-52抗体阳性，补体C3、C4，IgG4，游离甲功均正常。 入院后检查 泌尿系彩色多普勒超声检查：右肾大小：10.0×4.2cm，左肾大小：10.2X4.1cm，双肾实质回声稍增强，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱未见明显异常。腹部彩色多普勒检查：肝、胆、胰、脾未见明显异常。胸部CT检查：心影饱满，心包积液少量，心腔密度减低，提示贫血；两侧少量胸腔积液。两肺门血管影增粗；右肺下叶部分支气管扩张；右肺中叶外侧段磨玻璃密度小结节（Im36）较前变化不著，大小约8X6mm，请结合临床复查。纵隔内多发小淋巴结影。动脉硬化。升主动脉增粗同前，直径约42mm，请结合临床。余无著变，请结合临床复查。 病例总结 患者老年女性，自诉下肢水肿10余年，尿蛋白阳性，具体不详，未系统诊治。1月前因肺部感染住院治疗，当时查肾功能正常（血肌酐69umo1/L），给予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星等抗感染治疗，后复查血肌酐明显升高（肌酐235umo1/L↑），血NGAL及尿NGAL升高，ANCA-P型-IIF阳性，抗MPO-ELISA 200.12RU/ml ↑，尿蛋白不多，无血尿，考虑“急性肾衰竭”诊断。患者病程中有发热，体温波动于37-39°C之间，曾服用非甾体抗炎药物（布洛芬）数天对症退热。同期化验BNP明显升高，伴胸闷，肺部可闻及湿啰音，下肢水肿，考虑同时存在心功能不全。那么，患者急性肾衰竭病因究竟是 ANCA相关血管炎？还是药物导致的间质性肾炎？还是心肾综合征？ 左右滑动查看更多 病例1患者尿检提示血尿、蛋白尿，血尿比较突出，短期内血肌酐明显升高，C-ANCA阳性，抗PR3滴度明显升高，伴鼻窦炎，伴乏力、纳差，伴血白细胞，血小板、血沉、CRP升高，是典型ANCA血管炎肾损害的表现。病例2患者尿检结果与病例1的尿检结果不一致，一度使我非常困惑。虽然考虑病因是ANCA相关血管炎可能性较大，但是用药物导致的间质性肾炎和心肾综合征来解释急性肾衰竭似乎也可以。上级医师查房后否定了药物导致的间质性肾炎和心肾综合征，考虑病因为ANCA相关血管炎。治疗上给予利妥昔单抗300mg2次输注，同时辅以抗感染，利尿消肿，降压，抗凝，纠正贫血等治疗。出院时给予甲泼尼龙16mgqd口服，同时给予复方磺胺甲恶唑1片qd预防卡肺。出院2周后再次来院输注利妥昔单抗，输注前复查血肌酐降至133umol/l(62-133umol/l)，Hb101g/l。 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAVs）是一种以血管炎症、内皮损伤和组织损伤为特征的疾病。主要包括肉芽肿性血管炎（GPA），显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。其特征是对中性粒细胞初级颗粒蛋白失去耐受性，最常见的是白细胞蛋白酶3（PR3）或髓过氧化物酶（MPO）。 AAVs的临床特征 GPA通常会出现全身血管炎的症状，如发烧、体重减轻、不适和疲劳。小血管炎的症状和体征很明显，通常出现在耳鼻喉道(鼻和口腔溃疡和结痂、鼻出血、鼻息肉、鼻窦炎、活检时伴有肉芽肿的软骨破坏、听力障碍和耳漏)、眼睛(结膜充血、眼痛、复视、眼球突出、葡萄膜炎和眶后肿块)、气道和肺(声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难、喘鸣、胸膜痛、肺结节、浸润、空洞和出血(活检时伴有肉芽肿性炎症)、肾脏(尿检异常、血清肌酐升高伴不同程度蛋白尿和活检时进展迅速的寡免疫肾小球肾炎)、周围神经系统(单神经炎)和皮肤(紫癜、局灶性坏死、溃疡和活检时白细胞破坏性血管炎)。病例1患者急性病程，有乏力、纳差全身症状，有鼻腔干燥，鼻分泌物带血等鼻部症状，鼻窦CT提示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，尿检提示血尿，蛋白尿，白细胞尿，血尿突出，非肾性血尿占比较多，C-ANCA阳性，抗PR3 195.30RU/ml，肾脏病理可见肾小球毛细血管袢及包曼氏囊壁大量断裂，新月体形成，提示寡免疫复合物新月体性肾小球肾炎，同时伴血白细胞，血小板、血沉、CRP升高，符合典型ANCA相关血管炎肾损害的表现。 MPA通常会出现全身血管炎的症状，如发烧、体重减轻、不适和疲劳。小血管炎的症状和体征与GPA相同，但活检未见肉芽肿性炎症。耳鼻喉道表现与GPA相同，但较少见。肾脏(进展迅速的坏死性寡免疫肾小球肾炎)和皮肤(坏死性白细胞破坏性血管炎)经常受到影响。病例2患者同样急性病程，有发热的症状，有肺部受累，经抗感染治疗后效果欠佳，无耳鼻喉症状，无皮肤等其他系统受累，尿检提示尿蛋白不多，无血尿，肾功能化验提示急性肾衰竭，ANCA-P型-IIF阳性，抗MPO-ELISA 200.12RU/ml ↑，患者尿检及全身症状不是典型ANCA相关血管炎肾损害的表现。遗憾的是患者高龄，一般情况差，未行肾穿刺检查。 许多但不是所有的EGPA患者都有明显的血管炎特征。全身性血管炎的症状包括发烧、体重减轻、不适、疲劳和淋巴结肿大。皮肤、周围神经系统、肾脏、心脏和胃肠道均可发生小血管的血管炎。心脏受累，包括心肌病，对EGPA的死亡率明显相关。哮喘几乎是EGPA的普遍特征，通常先于血管炎。肺浸润和外周血嗜酸性粒细胞增多>10%是常见的。耳鼻喉部经常受累，包括浆液性中耳炎、过敏性鼻炎、鼻塞、复发性鼻窦炎和鼻息肉病。 不同类型的AAV具有全身性炎症的非特异性临床特征，如体重减轻、不适、疲劳、关节痛和肌痛，这与全身自身免疫病理生理有关(见图1[1])。AAV最初常常被误诊为感染、恶性肿瘤、抑郁症或骨关节炎，尤其是在老年患者中。因为一些疾病，如感染性心内膜炎，不仅与AAV具有相同的临床特征，而且通过间接免疫荧光检测也可能有阳性的ANCA。虽然哮喘是EGPA的典型早期特征，但所有形式的AAV均可表现为与小血管病变和任何器官功能障碍相关的表现[2]。虽然器官系统和组织受累在GPA, MPA和EGPA中发生频率不同，但是各种器官系统和组织均可能在AAV中受到影响。 图1;GPA，MPA，EGPA累及的器官或组织. GPA和MPA的致病机理 疾病的风险因素包括遗传和环境因素、年龄、感染或炎症等导致机体对PR3和MPO耐受力下降，引发自身反应性T细胞和B细胞对PR3和MPO的效应细胞反应，以及导致ANCA产生的体液反应，见图2[1]。效应期的关键步骤是中性粒细胞的启动和ANCA的激活，随后中性粒细胞定位到微血管导致损伤。MPO和PR3沉积在靶组织的微血管内和周围，效应T细胞识别这些抗原，导致促炎细胞因子的产生和效应白细胞的进一步募集。这些反应导致组织损伤和内皮损伤。与GPA和MPA相比，对另一种形式的AAV，即嗜酸性GPA的发病机制知之甚少。 图2 GPA和MPA的致病机制 评估疾病活动和损害 评估疾病活动性的有效工具包括伯明翰血管炎活动性评分(BVAS)和五因素评分(FFS)。BVAS包括10个系统(1个通用系统，8个组织特异性系统和1个开放系统)，用于临床研究，评估疾病活动、缓解、治疗反应和急性发作[3]。只有在过去4周内新出现或恶化的项目才会被记录。活动性疾病、缓解性疾病和难治性疾病的疾病状态定义如下:BVAS评分为0表示缓解，≥1表示活动性疾病，难治性疾病治疗后仍为活动性疾病。BVAS评分适用于所有血管炎。欧洲抗风湿病联盟(EULAR)推荐了疾病活动状态的共识定义，包括缓解、反应、难治性疾病和复发，这可能对临床试验和研究有用[4]。1996年的FFS以血清肌酐、蛋白尿、心肌病、胃肠道受累和中枢神经系统受累为基础，已被证实用于MPA和EGPA，但未用于GPA，该评分用于评估疾病预后。修订后的2009年FFS包括血清肌酐、年龄(>65岁)、心肌病、胃肠道受累和无耳鼻喉科表现(仅限GPA和EGPA)，但该版本需要验证。为了评估疾病本身和治疗(如糖皮质激素)造成的慢性损伤，血管炎损伤指数(VDI)预测死亡风险，并对十个系统进行评分，即肌肉骨骼、皮肤和粘膜、眼、耳鼻喉科、肺、心血管、周围血管系统、胃肠道、肾脏和神经精神系统，将其他系统归到第十一类。在临床试验中，BVAS和VDI分别被OMERACT组和EULAR批准作为记录疾病活动性和损害的关键结局测量工具[5]。 肾脏受累表现 在肾脏，AAV的特征性病变是肾小球毛细血管袢的节段性坏死，免疫球蛋白或补体很少或没有沉积，称为“少免疫”局灶性坏死性(和新月形)肾小球肾炎。同一活检标本中不同肾小球的不同病变显示血管损伤的非同步性。急性肾小球损伤的特征是伴有纤维蛋白和红细胞外渗到尿腔的节段性坏死，接着是肾小球上皮细胞的增殖，形成细胞新月体。肾小球鲍曼氏囊的破坏是由肾小球和肾小球周围炎症引起的。这些炎症变化最终导致肾小球硬化，可以是节段性的或全球性的，代表损伤在数天至数月内的进展。 通过组织病理学分类，肾小球病变被用于AAV相关肾脏疾病的分期，其中显性病变与预后有关。有四种类型的损伤，即硬化性(≥50%的肾小球球性硬化，最差的结果)，局灶性(≥50%的正常肾小球，最好的结果)，新月形(≥50%的细胞新月体，中等的结果)和混合型(没有单一的优势类型的病变，结果好于硬化性，但差于新月体)。在临床中，这种分类已经被一些但不是全部的研究所证实，特别是关于新月型和混合型的预后。该分类目前不包括肾小管间质病变的程度或肾功能，后期可能会进行改进。 肾小球损伤常伴有小动脉炎症和坏死灶周围(肾小球或血管)间质浸润，呈肉芽肿样，但多核巨细胞很少见。肾活检标本中出现结节样肉芽肿时，应考虑其他诊断，如肾结节病或药物过敏反应。 同为ANCA相关血管炎肾损害，为何病例2患者无血尿，尿蛋白较少？ 2012年 Chapel Hill 会议（CHCC ）根据受累血管大小对血管炎进行如下分类（见图3[6]）： 图3 血小管炎分类 大血管炎 包括大动脉炎和巨细胞动脉炎 （GCA），是在所有类型的血管炎中唯一具有 1A 级循证医学证据的类型。主要累及大动脉，但也有一部分大血管炎患者以中小动脉受累为主要表现。二者均好发于女性，临床表现、甚至组织病理学表现有很多相似性，往往难以区分，最大的区别在于好发年龄：大动脉炎好发于年轻患者（年龄 <50 岁），GCA 好发于中老年患者。 中血管炎（MVV） 包括结节性多动脉炎（PAN）和川崎病。一般来说，中血管炎的炎症反应较之大血管炎要更为剧烈，病程更短，更易引起组织坏死。但 PAN 与小血管炎某些时候在临床上、甚至病理上均难以区分。在 CHCC 2012 标准中，明确指出 PAN 与 ANCA 不相关。虽然 ANCA 在血管炎发病机制中所起的作用还未完全清楚，但学界公认，ANCA 是小血管炎的一个可靠的标志物，也是小血管炎与 PAN 一个最重要的鉴别点。川崎病在发病年龄及靶器官上有明显特点：几乎只发生于婴幼儿，常累及冠状动脉，与其他类型的血管炎不难区分。 小血管炎 CHCC 2012 分类标准根据血管壁上免疫复合物沉积的多寡将小血管炎分为 ANCA 相关性血管炎（AAV）和免疫复合物性小血管炎，二者的鉴别也主要以此为依据，但标准未提出明确的“多”“寡”的具体标准。 AAV主要累及的血管通常是毛细血管、毛细血管前动脉（arterioles），毛细血管后静脉（venules），但是需要指出AAV也可累及小动脉（small artery）和小静脉（small vein）。病例2患者尿检提示尿蛋白定量较少，无血尿，急性肾损伤，考虑非毛细血管受累，小动脉或小静脉受累可能性大。 图4 血管解刨图 疾病管理 AAV确诊后应考虑疾病活动性和疾病损害程度(评估活动性和损害的工具见上文)、预后和功能或生活质量。从广义上讲，治疗可以分为诱导缓解和维持缓解。诱导治疗的目标是在3个月后达到缓解，然后持续。缓解期越晚、复发越早或难治性疾病与较差的预后相关。 在开始治疗之前，应评估任何并发感染或感染风险，包括慢性病毒感染(应筛查)或免疫缺陷，以及糖尿病、骨质疏松症和精神疾病等增加糖皮质激素相关不良事件风险的疾病。 2024KDIGO关于ANCA相关性血管炎管理临床实践指南见下图[7]： 图5 ANCA血管炎管理路径图
激素治疗的同时我们是联合利妥昔单抗还是环磷酰胺呢？KDIGO建议选择利妥昔单抗或环磷酰胺进行诱导治疗的考虑因素如下[7]：
表1 利妥昔单抗和环磷酰胺优选标准
病例1患者为PR3-ANCA阳性，给予激素联合利妥昔单抗治疗，患者脱离透析，肾功能稳定。病例2患者高龄，同时有心力衰竭，高血压，脑梗塞，低蛋白血症等多种疾病，为虚弱的老年人，故同样选择利妥昔单抗治疗，肾功能明显好转。
AAV的临床表现缺乏特异性，易被误诊为感染，恶性肿瘤、抑郁症等，与感染性心内膜炎容易混淆，尤其是在老年患者中。AAV累及的血管不同其临床表现也不相同，累及毛细血管、毛细血管前动脉（arterioles），毛细血管后静脉（venules）常见，但也可累及小动脉和小静脉，需要我们引起重视。
参考文献：
[1] A. Richard Kitching,Hans-Joachim Anders,Neil Basu,et al. ANCA- associated vasculitis. DISEASE PRIMERS,https://doi.org/10.1038/s41572-020-0204-y.
[2] Jennette, J. C. & Falk, R. J. Small- vessel vasculitis.N. Engl. J. Med. 337, 1512–1523 (1997).
[3] Mukhtyar, C. et al. Modification and validation of the Birmingham Vasculitis Activity Score (version 3).Ann. Rheum. Dis. 68, 1827–1832 (2009).
[4] Hellmich, B. et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti- neutrophil cytoplasm antibody- associated vasculitis. Ann. Rheum. Dis. 66,605–617 (2007).
[5] Merkel, P. A. et al. The OMERACT core set of outcome measures for use in clinical trials of ANCA- associated vasculitis. J. Rheumatol. 38, 1480–1486 (2011).
[6] Jennette, J. C. et al. 2012 Revised International Chapel Hill consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol. 65, 1–11 (2013).A key classification paper that provides definitive
definitions for each type of vasculitis.
[7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024 Mar;105(3S):S71-S116.
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